Strabismo: cos’è, classificazione, sintomi, diagnosi, cause e trattamento

Indice dei contenuti

Lo strabismo costituisce una delle affezioni oculistiche più interessanti che spesso possono anche affacciarsi sull’ambito estetico oltre che puramente funzionale.

La sua particolare diffusione nella tenera età e la possibilità di trattarla se presa in tempo, conferisce a questo gruppo patologico grande importanza e rilievo nella pratica medica oftalmologica.

Cos’è lo strabismo?

Lo strabismo consiste in una deviazione patologica degli assi visivi spesso dovuta ad un malfunzionamento della muscolatura oculare deputata al movimento dei bulbi oculari. Dal punto di vista epidemiologico, lo strabismo può colpire potenzialmente ogni fascia d’età con meccanismi eziologici differenti a seconda del gruppo preso in considerazione.

Per capire bene come identificare lo strabismo, è buona norma fare una precisa classificazione che ci permette di inquadrare i vari tipi di strabismo secondi differenti criteri.ù

Tipologie di Strabismo

Si possono avere quindi diverse forme di strabismo.

Strabismo Concomitante

Strabismo che resta costante nelle varie direzioni dello sguardo. È quello che si verifica generalmente nel bambino;

Strabismo Non concomitante

Strabismo il cui angolo varia nelle diverse direzioni dello sguardo.

Può essere a sua volta di due tipi

Strabismo paralitico

Deficit settoriale di motilità in cui il muscolo paralizzato non permette l’esecuzione del movimento nel verso che controlla, ma nei casi in cui il muscolo non deve intervenire, i movimenti oculari sono normali;

Strabismo restrittivo

Deficit settoriale di motilità dovuto a una non estensibilità del muscolo controlaterale: si attiva il muscolo, ma l’antagonista, che diventa fibroso, non si estende quindi il muscolo agonista incontra una resistenza e non riesce a contrarsi.

Classificazione motoria delle deviazioni:

  • Derivazioni orizzontali: esoderivazioni → la deviazione sul piano orizzontale è rispetto all’interno; exoderivazioni → la deviazione sul piano orizzontale è rispetto all’esterno;
  • Derivazioni verticali: se l’occhio è più alto o più basso.

Classificazione sensoriale dello strabismo:

  • Latente: in condizioni normali è mascherato dalla fusione, perché il cervello è in grado di unire due immagini anche se sono un po’ più diverse del normale e si parla in questo caso di forìa. Lo strabismo emerge in condizioni di luce forte, per esempio al mare, in cui il soggetto ha bisogno di chiudere l’occhio perché la fusione non avviene e vedrebbe due immagini diverse;
  • Intermittente: si manifesta quando il paziente è in qualche modo affaticato (è stanco etc.). Sono i pazienti con la prognosi migliore perché si associano a una fisiologia sensoriale normale;
  • Manifesto: viene definito tropìa, come dice il nome stesso, è sempre manifesto. È esotropia o exotropia rispetto alla direzione orizzontale: le due immagini non si fondono più.

Come prima cosa bisogna saper distinguere uno strabismo vero da uno pseudostrabismo.

Pseudostrabismo

Lo pseudostrabismo è un’apparente deviazione degli assi visivi che però di fatto non è reale ma può essere dovuto ad alcune caratteristiche anatomiche del soggetto che creano nell’osservatore l’effetto di strabismo. Saper distinguere tra le due condizioni è importantissimo oltre che per una questione prettamente didattica soprattutto per questioni mediche: uno pseudostrabismo non deve essere trattato perché non è patologico, al contrario uno strabismo necessita un approccio approfondito.

Un tipico esempio di pseudostrabismo è la condizione di epicanto esteso: l’epicanto è una piega muscolo-cutanea che origina dalla palpebra superiore e decorre ricoprendo l’angolo interno dell’occhio. Se questa piega è particolarmente estesa può dare l’impressione di essere di fronte a degli occhi strabici per via dell’effetto ottico creato dalla piega.

Altra condizione è l’ipertelorismo: essa è una condizione nella quale la distanza tra le due orbite è aumentata per cui può dare l’impressione che gli occhi non siano in asse.

Riuscire a capire se gli occhi sono in asse è abbastanza semplice, si possono usare anche manovre rapide ed efficaci: una di queste è l’osservazione del riflesso creato da un fascio di luce sugli occhi del paziente. Se i due riflessi di entrambi gli occhi sono messi al centro, possiamo essere sicuri che i due bulbi oculari non abbiano deviazioni visive.

Come si diagnostica lo strabismo?

Diagnosticare lo strabismo è relativamente semplice e ci si avvale di tutto uno spettro di manovre ed esami obiettivi con lo scopo di capire la tipologia specifica di strabismo cui siamo di fronte, escludere uno pseudostrabismo ed orientarci così sulla migliore forma di trattamento possibile.

Nel complesso si parla di esame strabologico che comprende:

  • Esame delle duzioni: esame di mobilità nelle varie direzioni, un occhio alla volta. Forniscono la massima escursione degli occhi. L’esame delle duzioni si fa al perimetro con una mira luminosa o non luminosa, facendo muovere l’occhio e vedendo quanto l’occhio singolo riesce a muoversi nelle diverse direzioni di sguardo;
  • Esame delle versioni: esame di motilità dei due occhi che collaborano. Forniscono il rapporto dei due occhi nelle varie direzioni di sguardo e dicono se l’angolo è lo stesso, cioè se lo strabismo è concomitante o non concomitante. L’esame è simile a quello delle duzioni, ma in questo caso si valuta l’angolo tra i due occhi nelle varie direzioni.

Test per riconoscere una derivazione oculare:

  • Test di riflessi corneali: rivela la presenza di una deviazione manifesta;
  • Cover test monoculare: molto comodo e pratico, richiede solo un punto luminoso e permette a qualsiasi medico di rivelare le deviazioni manifeste. Si chiede al paziente di fissare una mira e si copre un occhio. Se appena si copre uno dei due l’altro si muove vuol dire che prima era deviato. Poi si lascia un periodo di visione binoculare e si fa il test sull’altro lato. Oltre che per l’identificazione dello strabismo, il test serve anche per vedere se i due occhi sono funzionalmente uguali;
  • Cover test alternato: è come il cover test monoculare, ma l’occlusore viene spostato da un occhio all’altro rapidamente: quando si mette l’occlusore su un occhio (per esempio il sinistro) il destro rimane normale, ma spostando rapidissimamente da sinistra a destra si vede che quando il sinistro era stato coperto, si era spostato. Questo implica che è presente uno strabismo latente e riconosce la presenza di una deviazione, ma non distingue tra forìa e tropìa.

Sintomi dello strabismo

In condizioni di strabismo lieve e soprattutto in casi ad esordio precoce, la patologia può anche rimanere silente dal punto di vista sintomatologico. Il paziente, infatti, ancor di più se piccolo e quindi con grande capacità di adattamento neuronale, è in grado di compensare bene la deviazione oculare. In altri casi però, soprattutto in casi di strabismo di alto grado, i pazienti possono lamentare un tipico sintomo ovvero la visione doppia o diplopia.

Alla base dello sviluppo di questa sintomatologia vi è ovviamente l’effetto diretto della deviazione degli assi visivi: le immagini che arriveranno nelle retine dei due occhi non sono uguali, in quanto i due occhi punteranno verso direzioni diverse e questo darà come risultato un’immagine distorta e poco chiara.

Esistono diversi modi con cui il sistema nervoso è in grado di adattarsi a questa situazione, soprattutto nel bambino, in cui il cervello è molto plastico e cambia rapidamente e facilmente.

Uno dei modi più caratteristici ma anche più temibili è l’esclusione dell’immagine: il cervello tenderà a filtrare le immagini distorte che riceve, eliminando automaticamente dal sistema visivo le informazioni che arrivano dall’occhio deviato.

Questo porterà inevitabilmente alla progressiva perdita della vista dall’occhio deviato, nel tentativo di conservare una visione meno distorta. Si parla di ambliopia.

Questo rende ragione della tempestività di una correzione allo strabismo, ancor di più se questo esordisce in tenera età.

Cause di strabismo

Come già visto poco prima, a seconda delle varie modalità di presentazione e di causa dello strabismo possiamo riconoscerne molte forme diverse.

Ad oggi, infatti, sono molte le condizioni patologiche che possono portare allo sviluppo di strabismo:

  • Paralisi dei muscoli oculari;
  • Retinoblastoma;
  • Condizioni di cecità: l’occhio cieco tenderà progressivamente a deviare verso l’esterno;
  • Forte ipermetropia che porta ad un tono accomodativo alto;
  • Familiarità;
  • Traumi;
  • Oftalmopatia Basedowiana da morbo di Basedow.

Trattamento dello strabismo

Trattare tempestivamente lo strabismo è fondamentale, soprattutto nel bambino dove le conseguenze possono essere molto gravi.

I tipi di trattamento in nostro possesso sono estremamente vari, dai più conservativi a quelli più invasivi.

Trattamenti conservativi per lo strabismo

Quelli conservativi sono purtroppo limitati solo ad una piccola fetta di casi: consiste nell’uso di lenti da ipermetrope, utili però solo ed esclusivamente nelle forme di strabismo secondarie a difetti accomodativi, come appunto l’ipermetropia.

Questo permette infatti di proiettare l’immagine nella posizione corretta di entrambe le retine, evitando la deviazione assiale degli occhi e impedendo lo sviluppo di ambliopia.

In alternativa si può usare anche il noto metodo del bendaggio oculare: si esclude l’occhio buono “sforzando” quello malato per cercare di ripristinare la sua funzionalità.

Trattamenti chirurgici per lo strabismo

Negli altri casi il trattamento prevede il ricorso alla chirurgia che consta di tre possibili approcci:

  • Tecnica di rafforzamento: si taglia un piccolo pezzo di muscolo oculare, accorciando sostanzialmente la sua lunghezza, così da rafforzare la sua capacità tirante sull’occhio, riportandolo verso la direzione corretta;
  • Tecnica di indebolimento: in questo caso si sposta il punto di inserzione del muscolo, indebolendo la sua capacità di tensione;
  • Mista: nei casi particolarmente gravi si può ricorrere alla combinazione delle due tecniche precedenti così da aumentare l’effetto netto sull’occhio, in quanto una sola delle due risulterebbe insufficiente alla correzione.

Bisogna però ricordare che non sempre il trattamento chirurgico durerà a vita: un esempio è quello dello strabismo da cecità. In questi casi spesso l’intervento è solo per fini estetici e in ogni caso, a distanza di anni, l’occhio tenderà comunque a deviare verso l’esterno, necessitando un ulteriore intervento.

Articolo a cura di:
Giuseppe Limuti

Giuseppe Limuti

Studente di  medicina presso l'Università degli studi di Pisa, appassionato di oculistica e divulgazione medico/scientifica. Si occupa della stesura e delle revisione scientifica dei contenuti presenti su Salut3.com. Vedi il suo curriculum.

Articoli correlati