Insufficienza mitralica: cos’è, cause, sintomi, complicanze, diagnosi e terapia

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L’insufficienza mitralica è una malattia delle valvole cardiache, elementi cardine nel complesso sistema di pressioni e flussi che interessa le camere cardiache durante gli incessanti battiti del cuore.

Se hai letto l’articolo sulla stenosi mitralica allora non puoi che proseguire e scoprire il disturbo opposto che interessa questa valvola. Come abbiamo detto la stenosi mitralica è un’anomalia in apertura della valvola, mentre l’insufficienza mitralica identifica un’anomalia in chiusura della stessa.

Cos’è l’insufficienza mitralica?

Il termine “insufficienza” in medicina indica generalmente l’incapacità di un organo di espletare la propria funzione fisiologica commisurata alle richieste dell’organismo, e nel caso delle patologie valvolari indica un’incapacità della valvola di chiudersi correttamente. L’insufficienza mitralica è quindi la condizione in cui la valvola mitrale non si chiude completamente durante la sistole, la fase del ciclo cardiaco caratterizzata dall’eiezione del volume sistolico dai ventricoli ai grossi vasi arteriosi in uscita dal cuore.

La sistole ventricolare determina uno svuotamento più o meno importante dei ventricoli, ed è seguita dalla diastole e quindi dal conseguente riempimento ventricolare. La stenosi mitralica, diversamente dall’insufficienza, è un disturbo che cade nella diastole.

Le valvole cardiache sono fondamentali per due motivi principali:

  • Si aprono per permettere al sangue di scorrere attraverso gli orifizi valvolari, ciascuno delimitato da un anello valvolare.
  • Si chiudono per garantire l’unidirezionalità dei flussi di sangue in transito per le camere cardiache. La chiusura delle valvole cardiache è conseguenza di un gioco di pressioni che si sviluppa nelle camere del cuore e nei vasi in uscita, e dipende anche dalla funzionalità e integrità di corde tendinee e muscoli papillari.

I movimenti di apertura e di chiusura delle valvole cardiache sono infatti sincronizzati con le diverse fasi del ciclo cardiaco, e il loro corretto funzionamento permette il soddisfacimento delle richieste del nostro corpo grazie alle variazioni della gittata cardiaca. Questo vale sia per il  flusso diretto ai polmoni che per il flusso diretto in periferia e al cuore stesso (attraverso il riempimento delle arterie coronarie).

La valvola mitrale governa il flusso del sangue che afferisce all’atrio sinistro e quindi al ventricolo sinistro, si apre durante la diastole e si chiude durante la sistole, con l’espulsione del sangue nell’aorta. Chiudendosi permette di non perdere il volume di sangue caricatosi nel ventricolo sinistro, o volume telediastolico, durante l’aumento della pressione nel ventricolo sinistro che si verifica durante la contrazione ventricolare.

Cosa succede se la valvola mitralica non si chiude bene?

Nell’insufficienza mitralica, la valvola mitrale non si chiude completamente e di conseguenza parte del volume di sangue che è stato immesso nel ventricolo sinistro rigurgita nell’atrio sinistro durante la sistole.

Si pensi ad esempio ad un tubo contenente del liquido sotto pressione con una valvola che non tiene; in casi di aumenti pressori parte del fluido può fluire attraverso la valvola e portarsi posteriormente riducendo il flusso che sta avanzando nel tubo.

Nelle forme acute il ventricolo sinistro non ha il tempo di adattarsi e di conseguenza si ha un calo drastico della gittata sistolica. In più l’aumento delle pressioni di riempimento nell’atrio sinistro e nel circolo polmonari sono molto più drastiche.

Una riduzione della gittata comporta una diminuzione del volume di sangue utilizzabile dai tessuti periferici, con possibili difficoltà nel soddisfare le richieste del nostro corpo, che sono maggiori ad esempio sotto sforzo o in caso di stati di ansia.

Nelle forme croniche il rigurgito in atrio sinistro determina un aumento del volume di sangue che riempie il ventricolo sinistro nella sistole successiva, e questo si verifica per ogni ciclo cardiaco.

L’aumento del volume che riempie il ventricolo sinistro alla fine della diastole, ovvero il volume telediastolico, determina un aumento della contrazione del ventricolo per la legge di Frank-Starling. Questo per un periodo assicura il mantenimento della gittata cardiaca.

Il rigurgito dal ventricolo all’atrio sinistro mette in difficoltà quest’ultimo, perché si verifica un aumento della pressione di riempimento dell’atrio sinistro che si ripercuote sulle vene polmonari, con tutte le conseguenze già viste nella stenosi mitralica. L’aumento pressorio nel tempo può portare ad una dilatazione dell’atrio sinistro con possibile insorgenza di aritmie, quali soprattutto la fibrillazione atriale.

Nell’arco di anni e decenni, l’aumento del volume telediastolico, e quindi un sovraccarico di volume, porta alla cosiddetta ipertrofia ventricolare, che permette al ventricolo sinistro una contrazione efficace. Ma ciò non si mantiene all’infinito e non senza conseguenze per il ventricolo.

Infatti, si possono distinguere tre fasi fisiopatologiche principali:

  • Fase compensata – Il sovraccarico di volume del ventricolo sinistro porta all’ipertrofia del ventricolo sinistro. Questo mantiene la gittata sistolica e quindi la pressione arteriosa, e solitamente non sono presenti sintomi.
  • Fase di transizione – la parete del ventricolo sinistro inizia a sfiancarsi e inizia a diminuire il compenso con iniziale diminuzione della gittata e comparsa dei primi sintomi, soprattutto sotto sforzo. Sintomi sono ad esempio l’affaticamento o la mancanza d’aria. In questa fase è indicata la correzione chirurgica.
  • Fase di scompenso – il ventricolo sinistro è sfiancato, si dilata, e la capacità di contrazione diminuisce, con calo drastico della gittata cardiaca e alterazioni del ritmo cardiaco, insorgenza di aritmie cardiache e tutti i sintomi e segni dello scompenso cardiaco. In questa fase ci può essere anche l’ipertensione polmonare.

Se l’entità di questo rigurgito di sangue è minima o in casi di insufficienza cronica ampiamente compensati solitamente non sono presenti sintomi. Diversamente, in caso in cui l’insufficienza si sviluppi in poco tempo o il rigurgito sia importante ecco che il quadro clinico diventa più evidente e preoccupante.

Cause di insufficienza mitralica

Cosa provoca l’insufficienza mitralica? Le cause dell’insufficienza mitralica sono diverse, e ci risulta più comodo catalogarle a seconda delle tempistiche con le quali conducono al disturbo.

Come vedremo una delle cause più frequenti è il prolasso della valvola mitrale, cui dedicheremo il giusto spazio.

Insufficienza mitralica acuta

L’insufficienza mitralica acuta insorge improvvisamente o nel giro di poco tempo, e può essere dovuta a:

  • Endocardite infettiva – in caso di danno importante ai lembi della valvola o rottura delle corde tendinee, che normalmente si ancorano ai lembi della valvola e sono sospese dai muscoli papillari.
  • Infarto del miocardio – in caso di necrosi e distacco del muscolo papillare o in caso di disfunzione dei muscoli papillari stessi. La disfunzione dei muscoli papillari non assicura più la giusta tensione delle corde tendinee durante la chiusura della valvola mitrale, che diventa così incontinente.
  • Sindrome di Marfan – in caso di rottura di una corda tendinea
  • Traumi a torace chiuso – in caso di rottura delle corde tendinee
  • Disfunzioni di protesi valvolari, tra cui il distacco protesico.

Insufficienza mitralica cronica

Quando l’insufficienza mitralica si innesca in tempi più lunghi, si parla di insufficienza mitralica cronica, le cui cause possono essere:

  • Prolasso della valvola mitrale
  • Malattia reumatica, causa già vista nella stenosi mitralica
  • Endocardite infettiva
  • Cause degenerative, dovute a ipertensione arteriosa cronica e invecchiamento
  • Cardiopatie congenite
  • Miocardite
  • Cardiomiopatie
  • Cardiopatia ischemica cronica
  • Malattie infiltrative
  • Aritmie
  • Tumori cardiaci
  • Farmaci.

Prolasso della valvola mitrale (o prolasso mitralico)

Spesso confuso con l’insufficienza mitrale, in realtà si tratta di una sua possibile causa. Il prolasso mitralico può essere presente dalla nascita (e quindi essere congenito) o svilupparsi nel tempo, soprattutto in caso di malattie del connettivo.

Il prolasso mitralico è una condizione in cui uno dei due lembi della valvola mitrale protrude nell’atrio sinistro durante la sistole ventricolare. Ciò causa una diminuita continenza della valvola mitrale e l’insorgenza di un rigurgito di sangue più o meno marcato.

Generalmente i prolassi lievi non danno sintomi e vengono spesso riscontrati causalmente nel corso degli esami medici. In casi severi i sintomi sono quelli di un’insufficienza aortica severa.

Sintomi dell’insufficienza mitralica

Quali sono i sintomi dell’insufficienza mitralica? I sintomi variano in base a diversi parametri, tra cui l’entità del rigurgito, le tempistiche di sviluppo del disturbo, e le proprietà individuali del muscolo cardiaco e dell’apparato valvolare.

Nei casi lievi o moderati, la maggior parte delle persone non presenta sintomi, o essi possono insorgere occasionalmente in caso di fattori scatenanti, tra cui sforzi strenui, anemia o febbre.

I sintomi delle forme acute sono molto più eclatanti, e comprendono:

  • Difficoltà a respirare (dispnea) che progredisce nel tempo ed in tempi brevi, anche con minimi sforzi o a riposo.
  • Sintomi dell’insufficienza cardiaca acuta
  • Tosse
  • Shock cardiogeno, con ipotensione e danni d’organo.

I sintomi delle forme croniche si manifestano nelle fasi in cui il compenso inizia a non essere più sufficiente, con dilatazione dell’atrio sinistro, ipertensione polmonare e sfiancamento del ventricolo sinistro. I sintomi possono essere:

  • Stanchezza (astenia)
  • Affaticabilità
  • Palpitazioni
  • Dolore toracico
  • Sintomi da ipertensione polmonare
  • Sintomi da scompenso cardiaco destro.

Nelle forme croniche lo sviluppo può essere drammatico dal momento in cui il ventricolo sinistro si scompensa, con potenziale sviluppo di ritmi cardiaci anomali.

Complicanze dell’insufficienza mitralica

Le complicanze dell’insufficienza mitralica possono essere:

  • Shock cardiogeno
  • Scompenso cardiaco
  • Fibrillazione atriale
  • Tromboembolia, legato alla fibrillazione atriale
  • Aritmie cardiache maligne, fino all’arresto cardiaco.

Diagnosi di insufficienza mitralica

Come si diagnostica l’insufficienza mitralica?

La diagnosi dell’insufficienza mitralica inizia sempre da un’accurata anamnesi, fase in cui il medico pone delle domande specifiche al paziente al fine di indirizzarsi sulle tempistiche di insorgenza dei sintomi, sulle possibili cause e eventuali malattie concomitanti. Viene anche valutata la storia familiare di prolasso mitrale, precedenti endocarditi.

L’esame obiettivo nelle forme croniche può evidenziare diversi reperti tra cui:

  • Soffio olosistolico, causato dal rigurgito di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro. Può essere anche molto intenso, soprattutto nelle forme gravi.
  • Primo tono cardiaco ridotto
  • Secondo tono cardiaco normale o accentuato (se ipertensione polmonare)
  • Presenza del terzo tono cardiaco
  • Possibili click mesosistolici, in caso di prolasso della valvola mitrale
  • Polso normale o celere e piccolo
  • Itto ampio e spesso laterale
  • Rantoli alla basi polmonari, in caso di congestione polmonare.

Nelle forme acute sono tipici i segni dello shock cardiogeno e dell’insufficienza cardiaca acuta.

Il test diagnostico più indicato nelle indagini iniziali è l’ecocardiogramma, che meglio permette di visualizzare e studiare la valvola mitralica. In casi di dubbia interpretazione il medico può optare per l’ecocardiogramma transesofageo (TEE).

Quest’esame permette di rilevare il grado di compromissione della valvola, le anomalie dei flussi di sangue tra le camere, il diametro di atri e ventricoli, la gittata cardiaca, una stima della pressione arteriosa polmonare. L’ecocardiogramma permette di calcolare l’entità del rigurgito, parametro utilizzato anche nella classificazione dell’insufficienza mitralica.

Altri test diagnostici possono essere:

  • Elettrocardiogramma, che può rilevare alterazioni del ritmo cardiaco, quali la fibrillazione atriale o segni di ischemia cardiaca. Può rilevare anche la dilatazione dell’atrio sinistro.
  • RX del torace
  • Cateterismo cardiaco.
  • Altri esami specifici volti alla valutazione dello scompenso cardiaco.

Terapia dell’insufficienza mitralica

La terapia dell’insufficienza mitralica varia in base alla severità della malattia e alle caratteristiche del paziente, che condizionano ad esempio la possibilità di assumere alcuni  farmaci piuttosto che altri, o il soddisfacimento o meno delle indicazioni ad un intervento chirurgico.

Come si cura un’insufficienza mitralica?

La terapia medica della stenosi mitralica include:

  • Farmaci anticoagulanti, soprattutto in caso di fibrillazione atriale
  • Terapia propria della fibrillazione atriale (farmaci antiaritmici)
  • Terapia farmacologica propria dello scompenso cardiaco, in caso si verifichi tale complicanza, tra cui diuretici.

Nei casi in cui sono rispettate le indicazioni preoperatorie e dopo un’attenta valutazione, sono possibili anche alcuni approcci chirurgici:

  • Valvuloplastica mitralica percutanea
  • Interventi riparativi con clips
  • Riparazione transcatetere della valvola mitrale (mitral valve Trans-catheter Edge-to-Edge Repair, TEER)
  • Sostituzione valvolare con protesi biologica o meccanica.

Follow-up dell’insufficienza mitralica

Come si segue un paziente con insufficienza mitralica nel tempo?

L’insufficienza mitralica richiede un monitoraggio al fine di intervenire prima dell’insorgenza della disfunzione del ventricolo sinistro e quindi dei sintomi più gravi. Il monitoraggio definisce quindi la necessità di iniziare un trattamento specifico o meno.

Il percorso di follow-up varia in base alla gravità dell’insufficienza e generalmente viene eseguito un ecocardiogramma con cadenza variabile, ad esempio ogni 6-12 mesi in casi severi.

Sono comunque presenti linee guida e algoritmi che guidano le decisioni dei clinici in base alla presenza di sintomi e altri parametri.

Insufficienza mitralica: domande e risposte

È possibile praticare sport con l’insufficienza mitralica?

Non risulta necessario sospendere l’attività fisica in caso di assenza di sintomi, ritmo cardiaco normale, normale dimensione delle camere cardiache e pressione arteriosa polmonare.

È possibile sostenere una gravidanza con la stenosi mitralica?

La gravidanza può peggiorare o scatenare i sintomi dell’insufficienza mitralica. Per questo motivo, il medico potrebbe consigliare di trattare l’insufficienza mitralica prima di intraprendere una gravidanza.

Articolo a cura di:
Riccardo Armellin

Riccardo Armellin

Studente di  medicina all'ultimo anno di studi presso l'Università degli studi di Udine, appassionato di cardiologia e divulgazione medico/scientifica con certificazione in "Medical Writing". Si occupa della stesura e delle revisione scientifica dei contenuti presenti su Salut3.com.

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